中医病历书写模板范文 &8211; 标准化书写指南

中医病历书写模板范文 &8211; 标准化书写指南

中医病历的书写不仅是医疗职业的重要组成部分，更直接关系到医生对患者病情的判断和后续治疗方案的实施。为规范中医病历的书写，确保其客观、真诚、准确、及时和完整，这篇文章小编将详细介绍《中医病历书写基本规范》，并附上中医病历书写模板范文，以供医务人员参考。

第一章 病历书写的基本要求

1.1 病历定义
病历是指医务人员在医疗活动经过中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

1.2 中医病历书写的性质
中医病历书写是医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料的归纳和整理。

1.3 病历书写制度
病历书写应遵循下面内容制度：
&8211; 客观真诚：记录应如实反映患者的病情及治疗经过。
&8211; 准确及时：特殊情况应及时记录与更新。
&8211; 书写规范：使用统一的医学术语与标准格式。

1.4 书写要求
&8211; 使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合保存要求的打印技术。
&8211; 语言应使用中文，必要时可结合外文缩写。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

2.1 门（急）诊病历概述
门（急）诊病历包括下面内容组件：
&8211; 病历首页
&8211; 病历记录
&8211; 化验单
&8211; 医学影像检查资料等。

2.2 门（急）诊病历首页内容
首页必须注明患者的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、职业等，确保信息的全面性。

2.3 初诊与复诊记录
&8211; 初诊记录包括就诊时刻、科别、主诉、现病史及体格检查等。
&8211; 复诊记录应详细记录病情的变化与治疗效果。

2.4 急诊记录
在急诊病历中，记录时刻需详细到分钟，确保治疗的及时性和准确性。

第三章 住院病历书写内容及要求

3.1 住院病历概述
住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录等重要信息。

3.2 入院记录
入院记录应在患者入院后24小时内完成，包括患者的一般情况、主诉与现病史等。

3.3 病程记录
&8211; 首次病程记录于入院后8小时内完成，反映病例特点及拟诊讨论。
&8211; 日常病程记录需定期更新，体现病情变化与治疗措施。

3.4 死亡记录
患者死亡后，医生应在24小时内完成死亡记录，包括入院情况及抢救经过等信息。

第四章 中医病历书写模板范文

中医病历基本模板
> 患者姓名: __________
>
> 性别: __________
>
> 年龄: __________
>
> 住址: __________
>
> 就诊时刻: __________
>
> 主诉: __________
>
> 现病史:
> &8211; 发病时刻、症状演变等
>
> 既往史:
> &8211; 过往病史、手术史等
>
> 中医四诊:
> &8211; 望：__________
> &8211; 闻：__________
> &8211; 问：__________
> &8211; 切：__________
>
> 体格检查: __________
>
> 辅助检查: __________
>
> 初步诊断: __________
>
> 治疗规划: __________
>
> 中医调护: __________
>
> 医师签名: __________
>
> 日期: __________

第五章 相关注意事项

在书写病历时，应特别注意下面内容几点：
&8211; 调整记录的时效性，确保信息的有效性。
&8211; 定期对病历进行审核与修改，保持病历的准确性和完整性。
&8211; 依照法规要求，妥善保存患者的病历，保护患者隐私。

中医病历的规范书写不仅是医疗质量的重要体现，也为后续的医疗职业打下基础，希望各位医务人员严格遵守本规范，以提高医疗服务质量。通过这篇文章小编将所提供的中医病历书写模板范文，进而更好地借鉴与实施，提升整体医疗服务水平。